分院名称

实验室名称

自制实验仪器设备名称

自制仪器设备数量

需用经费

所需时间

自制实验仪器设备的必要性及用此设备开出实验项目的情况：

项目设计方案及技术指标性能：

国内同类实验仪器设备的情况（生产厂家、名称、型号、技术指标、价格等）：

经费主要用途：

1、首期研制费及主要用途

2、批量制作费及主要用途

项目成员情况

姓名

性别

年龄

从事专业

在项目中所承担任务

项目负责人

主要参加者

分院意见：

负责人签字：________________     部门（公章）：    ___年___月__日

项目评审专家组意见：

负责人签字：______________                       ____年____月___日

实验室与设备管理处意见：

负责人签字：_________________               ___年____月____日

主管院领导意见：

负责人签字：___________________              ____年_____月____日